Die zytologische Abstrichentnahme im Rahmen der gynäkologischen Vorsorge von Krebs

Dr. Jacques Jenny, Zürich

Dank der gynäkologischen Krebsvorsorge durch die Kolposkopie in den Jahren 1940 – 1960 und die Zytologie, die ab 1960 eine rasche Verbreitung gefunden hat, ist das Zervixkarzinom zum seltensten Genitalkarzinom geworden.

Sie hat zum Ziel bösartige Veränderungen zu erkennen bevor sie invasiv geworden sind und mit einem wenig belastenden Eingriff noch mit Sicherheit geheilt werden können. Was bisher getan wurde war ein Erfolg. Trotzdem wissen wir, dass die Vorsorge keinen absoluten Schutz bietet. Es kommt immer wieder vor, dass nach unauffälligem Befund in einer folgenden Untersuchung eine maligne Läsion diagnostiziert wird.

Es wird angenommen, dass zirka zwei Drittel aller falsch negativen Befunde auf eine ungenügende Abstrichentnahme durch den Arzt zurückzuführen sind und nur ein Drittel auf Screening- bzw. Interpretationsfehler im Labor.

Nach unserer Erfahrung sind Zellarmut, Entzündung, Zelldegeneration, Maskierung diagnostischer Zellen durch Überlagerung und das Fehlen von Endozervixzellen im Abstrich die häufigsten Gründe für nicht optimales Material.

Der Zytologe kann die Diagnose auf Malignität bzw. deren Ausschluss nur an aussagekräftigem Material stellen. Dieses muss enthalten:

  • genügend
  • gut erhaltene
  • gut sichtbare Zellen

Ferner muss die Gewähr bestehen, dass das gesamte Gebiet in dem sich pathologische Veränderungen entwickeln können abgestrichen wurde. Im Präparat müssen vorhanden sein:

  • Plattenepithelzellen von der Ektozervix
  • Zylinderepithelzellen aus der Endozervix bzw.- der Ektopie und/oder
  • Zellen aus der Umwandlungszone

Eine einzelne atypisch erscheinende Zelle reicht nicht aus zur Malignitätsdiagnose und die Diagnose auf Malignität bzw. deren Ausschluss darf nur an gut erhaltenen und gut erkennbaren Zellen mit intaktem Zytoplasma gestellt werden.

Genügend representative Zellen

Die Zahl diagnostischer Zellen im Abstrich ist abhängig von:

  • der Lokalisation
  • der flächenhaften Ausdehnung der Läsion
  • vom Epitheltyp, bzw. Zustand des Epithels, ganz besonders aber vonder Abstrichtechnik
  • dem dazu verwendeten Instrumentarium

Prinzip der Direktabnahme

Direktabstrich:
Die Zahl diagnostischer Zellen ist am grössten, wenn direkt von der Oberfläche der Läsion abgestrichen wird.

Sie nimmt sprunghaft ab sobald eine Direktabnahme nicht mehr gewährleistet ist, da in diesem Fall nur spontan abgeschilferte Zellen gewonnen werden, die ihren Weg vom Ort der Läsion bis zum Ort der Entnahme gefunden haben. Ihre Zahl wird um so kleiner je weiter die Läsion vom Ort der Entnahme entfernt ist.

Je länger der Weg, den eine Zelle vom Ort der Läsion bis zum Ort der Abnahme zurückgelegt hat, d.h. je länger sie aus dem Gewebsverband losgelöst in einem ihr fremden Milieu gelegen hat, um so stärker werden sekundär degenerative Veränderungen sein.

Abb. 1: Lokalisation der Läsion
Läsion

Abb.1: Zahl pathologischer Zellen
im Abstrich in Abhängigkeit von der
Lokalisation der Läsion.

Die Zahl diagnostischer Zellen im Abstrich nimmt zu mit der flächenhaften Ausdehnung der Läsion, die in direkter Beziehung zu ihrem Schweregrad steht.

Abb. 2: Flächenhafte Ausdehnung der Läsion

Abb. 2: Zahl pathologischer Zellen im
Abstrich in Abhängigkeit von der flächen-
haften Ausdehnung der Läsion.

Veränderungen auf der Portiooberfläche sind dem Auge und einer Abstrichentnahme direkt zugänglich (Plattenepithelbereich 1 Umwandlungszone 1 Ektopie). Es kann problemlos reichlich Zellmaterial gewonnen werden.

Die Entnahme aus dem Zervikalkanal ist jedoch problematischer Aus intrazervikal lokalisierten Läsionen ist um so weniger Material zu erwarten, je höher im Zervikalkanal die Veränderung liegt und bei der Entnahme nicht erreicht werden kann.

Zellen aus Veränderungen des Endometrium sind im Routineabstrich nur unregelmässig anzutreffen.

Zellen aus Veränderungen der Tuben oder gar der Ovarien kommen nur sehr selten im Abstrich vor. Dementsprechend sind die Resultate in der zytologischen Frühdiagnostik (Abbildung 3).

Abb 3: Tuben, Ovarien, Vulva
Vulva, Tuben, Ovarien, Zervikalkanal, Portio
Übersicht
Weg von der Läsion bis Ort der EntnahmeOvarTubenCavumZervikalkanalPortioVulva
Abschilferungstendenz+/-+/-+/-+/-++++/-
Zellzahl im Abstrich00+/-++++++/-
Zu erwartendes Resultat in Zytologie00+/-++++++/-
Diagnostische Möglichkeiten in Routine
Anamnese (Blutung)00++000
Inspektion000+/-+++
Speculumuntersuchung000+/-0+/-
Kolposkopie000+/-++++
Zytologie00+/-++++++/-
Bimanuelle Untersuchung++0000
Weitere Massnahmen zur Abklärung
Biopsie -*) Strichcurettage000++*)++++++
Konisation000++++++0
Curettage / Aspiration00+++++*)00
Ultraschall++++++000
Lapraskopie / Laparatomie++++++0000

 

 

Epitheltyp und Zustand des Epithels (Abbildung 4A - C)

Das Plattenepithel kleidet die Vaginalwände und die Portiooberfläche aus und hat eine gute und konstante Desquamationstendenz. Dementsprechend finden sich im Abstrich stets vorwiegend und reichlichst Plattenepithelzellen - hunderttausende an der Zahl.

Unter Oestrogenwirkung (Zyklusmitte) ist ihre Zahl geringer. Sie liegen einzeln und sind flach ausgebreitet.

Unter Gestagenwirkung (fortgeschrittene Sekretionsphase, Schwangerschaft) werden die Abstriche zellreicher Die Zellen sind gefaltet und liegen dicht aneinander Bei fehlender Sexualhormonwirkung (Atrophie) sind die Abstriche oft zellarm.

Im Gegensatz dazu schilfert das endozervikale Zylinderepithel nur wenig Zellen ab. Endozervixzellen liegen oft im Zervixschleim und sind wegen ihrer geringen Widerstandskraft gegenüber äusseren Einflüssen degenerativ verändert. Sie zeigen ein vielfältiges Bild.

Abb. 4: Zellzahl im Abstrich

Abb. 4: Zellzahl im Abstrich: A) in später Proliferationsphase, B) in fortgeschrittener Sekretionsphase oder Schwangerschaft, C) bei Atrophie, D) Zylinderepithel der Endozervix.  

Normales Epithel hat eine gute Zellkohäsion- Es ist elastisch und verformt sich, wenn mit einem festen Gegenstand darüber gestrichen wird. Die Menge spontan abgeschilferter Zellen variiert je nach hormonalem Status. Bei den Zellen, die bei Direktabnahme gewonnen werden handelt es sich um bereits abgeschilferte Zellen, oder um Zellen, die im Begriff sind sich aus dem Epithelverband zu lösen.
(Abbildung 5)

In krankhaft verändertem Epithel ist die Zellkohäsion vermindert. Es schilfert wesentlich mehr Zellen ab als gesundes Epithel. Wird mit einem festen Gegenstand darüber gestrichen, so löst er, je nach Schwere der Veränderung, mehr oder weniger reichlich Zellen aus dem Epithelverband, bei invasivem Karzinom bricht er sogar ins Gewebe ein (Chrobakscher Sondenversuch). Dies ist der Grund, weshalb aus relativ kleinen neoplastisch veränderten Bezirken bei Direktentnahme unverhältnismässig mehr Zellen gewonnen werden können als aus dem umgebenden gesunden Gewebe.
(Abbildung 6 und 7B)

Eine Verminderung der Zellkohäsion kommt nicht nur bei neoplastischen Veränderungen vor. Auch bei einer Entzündung ist die Zellzahl im Abstrich stark erhöht. Zusätzlich finden sich im Abstrich reichlich Granulozyten und als Folge vermehrter Lädierbarkeit des Epithels häufig auch Erythrozyten.
(Abbildung 7A)

Abb. 5: PapTest Zellentnahme mittels Spatel
PapTest Zellentnahme mittels Spatel

Abb. 5: Gesundes Epithel mit guter Zellkohäsion. Das Gewebe ist elastisch und weicht aus, wenn mit einem festen Gegenstand darüber gestrichen wird- Zellzahl im Abstrich variabel je nach hormonaler Situation.

Abb. 6: Neoplastisches Epithel mit verminderter Zellkohäsion

Abb. 6: Neoplastisches Epithel mit verminderter Zellkohäsion. Ein fester Gegenstand löst Zellen aus dem Epithelverband. Relative Zahl neoplastischer Zellen gross.

Abb. 7: Zellzahl im Abstrich

Abb. 7: Zellzahl im Abstrich bei: A) Entzündung, B) maligner Neoplasie.

Die relative Zahl pathologischer Zellen (Abbildung 8) ist am grössten, wenn in der späten Proliferationsphase oder in Abwesenheit einer Entzündung abgestrichen wird. Sie wird mit zunehmender Gestagenwirkung geringer (fortgeschrittene zweite Zyklusphase, Schwangerschaft). Der günstigste Zeitpunkt für die Abstrichentnahme ist die Zeit des Eisprungs (darauf achten bei Abstrichwiederholungen).

 

Abb. 8A:
Abb. 8B:
Abb. 8C:

Abb. 8: Relative Zahl diagnostischer Zellen im Abstrich bei Abstrichentnahme A) in fortgeschrittener Proliferationsphase, B) in fortgeschrittener Sekretionsphase, C) bei Entzündung bei gleich grossem und gleichartigem Bezirk neoplastischer Zellen.

Abstrichtechnik und lnstrumentarium

Zur Abstrichentnahme muss ein Instrument verwendet werden das erlaubt genügend diagnostische Zellen zu gewinnen (Abbildung 8a+b).

Watteträgerentnahme: Wird zur Materialentnahme ein Watteträger verwendet, so werden nur Zellen abgewischt, die bereits abgeschilfert oder im Begriffe sind sich aus dem Epithelverband zu lösen. Zudem bleibt ein grosser Teil der Zellen in der Watte gefangen und gelangt nicht auf den Objektträger d.h. der Materialverlust ist gross. Die Zellzahl im Abstrich ist oft gering und der Erhaltungszustand der Zellen unbefriedigend.

Spatelentnahme: Wird das Material mit einem festen Gegenstand, d.h. einem Spatel, und unter Anwendung sanften Druckes direkt vom Ort der Läsion abgestrichen, werden stets auch vitale Zellen aus dem Epithelverband gewonnen. Dabei kommt zugute, dass die Zellkohäsion innerhalb einer neoplastischen Veränderung geringer ist als im normalen Gewebe. Auch aus einem kleinen neoplastischen Bezirk werden unverhältnismässig mehr atypische Zellen gewonnen, als aus dem umgebenden gesunden Epithel. Die relative Zahl pathologischer Zellen wird hoch sein. Die Zahl atypischer Zellen im Abstrich wächst mit der flächenhaften Ausdehnung der Läsion, die in direkter Beziehung zu ihrem Schweregrad steht- Es ist zu erwarten, dass die Zahl diagnostischer Zellen mit der Schwere der Läsion zunimmt.

Abb. 8a: Abstrichentnahme mittels Watteträger
PapTest mit dem Szalay Cyto-Spatula
Abb. 8b: Abstrichentnahme mittels Spatel

Wir konnten anhand von 300 gleichzeitig mit beiden Methoden entnommenen Abstrichen nachweisen, dass mit einem Spatel entnommene Abstriche zellreicher waren, und auch besser erhaltene Zellen enthielten. Die Spatelentnahme ist der Watteträgerentnahme deutlich überlegen.

Für die Erkennung neoplastischer Veränderungen ist eine leicht forcierte Abstrichentnahme von nicht zu unterschätzender Bedeutung. Dies trifft vor allem für Neoplasien mit Verhornungstendenz an ihrer Oberfläche zu, da die Hornschicht die Exfoliation von Tumorzellen aus der Tiefe verhindert
(Abbildung 9 und 10). Diese Grenze kann nur mit dem Cyto-Spatula überwunden werden.

 
Zudem sind bei invasiven Karzinomen die oberflächlichen Schichten oft nekrotisch und mit Entzündungselementen bedeckt, so das nur bei forcierter Abstrichentnahme gut erhaltene diagnostische Tumorzellen gewonnen werden können (Abbildung 11).

Beimengungen von frischem Blut stören die Abstrichbeurteilung nicht, sofern das Material sachgerecht entnommen wurde und dünn und gleichmässig abgestrichen ist.

Abb. 9: Abstrichentnahme mittels Watteträger
PapTest mit dem Szalay Cyto-Spatula bei verhornender schwerer Dysplasie
Abb. 9: Abstrichentnahme mittels Spatel
Abb. 10: Abstrichentnahme mittels Watteträger
Abb. 10: Abstrichentnahme mittels Spatel

Abb. 10: Abstrichentnahme mittels Watteträger im Vergleich zu Abstrichentnahme mittels Spatel bei verhornendem invasivem Plattenepithelkarzinom.

Abb. 11: Papabstrich mit Watteträger
PapTest bei invasivem Plattenepithelkarzinom und mit Szalay Cyto-Spatula
Abb. 11: Papabstrich mit Spatel

Abb. 11: Abstrichentnahme mittels Watteträger im Vergleich zur Abstrichentnahme mittels Spatel bei invasivem Plattenepithelkarzinom mit nekrotischen und entzündlichen Oberflächenveränderungen.

Die Abstrichentnahme hat zum Ziel möglichst viel diagnostische Zellen aus einer evtl. vorhandenen Läsion zu gewinnen.

Die Epitheloberfläche von Vagina und Portio, aus der Plattenepithelzellen ins Vaginalsekret abgeschilfert werden, ist um ein Vielfaches grösser, als die flächenhafte Ausdehnung einer neoplastischen Veränderung. Auch wenn aus einem neoplastischen Bezirk deutlich mehr Zellen abgeschilfert werden als aus gesundem Gewebe wird die relative Zahl diagnostischer Zellen relativ gering sein (Tabelle 1).

Im Normalfall werden die abgeschilferten Zellen durch die Selbstreinigung der Scheide eliminiert, das Vaginalsekret ist nicht vermehrt. Bei ausgesprochener Gestagenwirkung und ganz besonders in Anwesenheit einer Entzündung ist das Vaginalsekret vermehrt und bedeckt die Vaginalwände und die Portiooberfläche. Die Abstriche sind ausgesprochen zellreich. Sie enthalten massenhaft nicht diagnostische Elemente und nur sehr wenig diagnostische Zellen (Abbildungen 12A und 12B).
Dieser Fehler kann leicht eliminiert werden, wenn reichlich vorhandenes Vaginalsekret vor der Abstrichentnahme mit einem Tupfer vorsichtig von der Portiooberfläche entfernt wird.

Entnahmeinstrument:WatteträgerSpatel
PortioPortio
+Vaginalsekretgereinigt+Vaginalsekretgereinigt
normale Zellen+++++++++++++++
atypische Zellen+++++++
relative Zahl atypischer Zellensehr geringgering0+/-

Tabelle1: Menge normaler und atypischer Zellen bei Watteträgerentnahme und Spatelentnahme bei mit Vaginalsekret bedeckter Portio und von Vaginalsekret gereinigter Portio.

Abb. 12: Papabstrich mit Watteträger
Abb. 12: Papabstrich mit Spatel

Abb. 12: Zahl diagnostischer Zellen im Abstrich bei Watteträgerentnahme und bei Spatelentnahme vor Entfernung vermehrten Vaginalsekrets von der Portiooberfläche.

Abb. 13: Papabstrich mit Watteträger
Abb. 13: Papabstrich mit Spatel

Abb. 13: Relative Zahl diagnostischer Zellen im Abstrich bei Watteträgerentnahme und Spatelentnahme nach Entfernung vermehrten Vaginalsekrets von der Portiooberfläche.

Zellverlust bei Präparation

Im Abstrich finden sich hunderttausende normaler Plattenepithelzellen, mehr oder weniger reichlich Endozervixzellen und Metaplasiezellen, Transsudat, Zervixschleim, Leukozyten und evtl. Blut. Die Zahl atypischer Zellen ist meistens deutlich kleiner
Da beim Ausstreichen nur ca.- 10 bis 20% des Materials auf den Objektträger gelangen, kann es vorkommen, dass nur sehr wenig oder überhaupt keine diagnostischem Zellen auf das Präparat gelangen. Dies wird um so eher der Fall sein je geringer die Zahl diagnostischer Zellen im ursprünglichen Material war.
Das Fehlen oder eine ungenügende Zahl diagnostischer Zellen in einem falsch negativen Abstrich kann zwei Ursachen haben:

  1. einen Entnahmefehler im engen Sinn, d.h. die entscheidende Stelle wurde bei der Materialabnahme nicht abgestrichen.
  2. einen Präparationsfehler: Bei der Materialabnahme wurden wohl diagnostische Zellen gewonnen - diese sind jedoch beim Ausstreichen in nur sehr geringer Zahl oder überhaupt nicht auf den Objektträger gelangt.

Deshalb ist es wichtig, dass bei der Entnahme möglichst reichlich Zellen aus einer evtl. vorhandenen Läsion gewonnen werden und dass das gesamte Instrument sorgfältig über die ganze Fläche des Objektträgers ausgestrichen wird.

Um genügend diagnostische Zellen zu gewinnen muss:

  1. das Prinzip der Direktabnahme gewährleistet sein
  2. ein Instrument verwendet werden, das eine forcierte Materialentnahme ermöglicht
  3. die Portiooberfläche vor der Abstrichentnahme von Vaginalsekret gesäubert werden

Entnahme vom richtigen Ort

(Dr. Jacques Jenny, Zürich)

Ungefähr 30% bis höchstens 35% aller Cervikalen Intraepithelialen Neoplasien und Portiokarzinome entstehen im originären Plattenepithelbereich, 50 bis 55% innerhalb der Ektopie und Umwandlungszone und 10 bis 15% in der Endozervix.

Abb. 14: Lokalisation

Abb. 14: Lokalisation Cervikaler Intraepithelialer Neoplasien und Portiokarzinome.

Der Abstrich kann nur dann aussagekräftig sein, wenn mit der Materialentnahme das gesamte Gebiet erfasst wurde, in dem sich Neoplasien entwickeln, d.h. nicht nur die gesamte Portiooberfläche, sondern auch der Zervikalkanal.

Ein aussagekräftiger Abstrich muss enthalten:

  • originäre Plattenepithelzellen
  • Drüsenzellen aus der Endozervix und von der Ektopie und/oder
  • Zellen aus der Umwandlungszone


Die Abstrichentnahme hat unter Sicht zu erfolgen. Die Portio muss in Führungslinie gebracht werden, was durch Kippen des Speculum oder mit Hilfe eines gestielten Tupfers meistens leicht möglich ist.
Von der Portiooberfläche kann mit irgend einem Instrument problemlos Zellmaterial gewonnen werden.
Zur Entnahme aus dem Zervikalkanal wird vielfach noch ein Watteträger verwendet, der oft nicht in den Zervikalkanal eingeführt werden kann und keine Direktabnahme garantiert.
Das Szalay Cyto-Spatula entspricht den anatomischen Gegebenheiten der Portio. Es kann auch bei engem äusserem Muttermund in den Zervikalkanal eingeführt werden und erlaubt eine Direktentnahme sowohl von der Portiooberfläche als auch aus dem Zervikalkanal mit einem einzigen Instrument.

Die Portio wird mit einem Speculum eingestellt und in Führungslinie gebracht. Die schlanke, 1,5 bis 2,0 cm lange Spitze des Szalay Cyto-Spatula wird so hoch in den Zervikalkanal eingeführt, bis seine Schulter der Portiooberfläche vollständig anliegt. Nun wird das Cyto-Spatula unter sanftem Druck mehrmals um seine Achse gedreht. Bei weitem Muttermund ist er so zu führen, dass seine Spitze stets in Kontakt mit der Wand des Zervikalkanals bleibt.

Abb. 15: Abstrich mit dem Szalay Cyto-Spatula
PapTest mit dem Szalay Cyto-Spatula

Abb. 15: Entnahme mit dem Szalay Cyto-Spatula ermöglicht die Direktentnahme sowohl von der Portiooberfläche, als auch aus dem Zervikalkanal. Von den drei zur Verfügung stehenden Modellen (klein (Nr. 1), mittel (Nr. 2), gross (Nr. 2) soll stets das grösste verwendet werden, dessen Spitze eben noch in den Zervikalkanal eingeführt' werden kann.

Abb. 16: Abstrich mit dem Watteträger
PapTest mit Spatel und Watteträger

Abb. 16: Von der Portiooberfläche lässt sich mit einem Spatel problemlos Material entnehmen, während ein Watteträger oft nicht genügend hoch in den Zervikalkanal eingeführt werden kann (Direktentnahme nicht möglich).

Bei der Abstrichentnahme kann es zu gering gradigen Sickerblutungen kommen, die sich durch betupfen mit Silbernitrat leicht stillen lassen.

Untersuchungen in der eigenen Praxis zeigten, dass der Watteträger bei Frauen bis zum 29. Altersjahr in 8,30% aller Fälle nicht in den Zervikalkanal eingeführt werden konnte, der PIastikspatel nach SZALAY nur in 2,5%, bei 30 - 39-jährigen in 8,0% gegenüber 2,2% und bei 40 - 49-jährigen in 14,2% gegenüber 3,5%.

-2930-3940-4950-5960-6970-99
Watteträger8.4%8.0%14.2%24.3%58.8%79.3%
Szalay Cyto-Spatula2.5%2.2%3.5%8.8%14.0%17.1%

Tabelle 2: Häufigkeit in der das Instrument (Watteträger oder Szalay Cyto-Spatula) nicht in den Zervikalkanal eingeführt werden konnte. In Altersgruppen zu 10 Jahren.

Die Qualität des Abstrichmaterials hat sich seit 1980, als der Watteträger durch den Szalay Spatel ersetzt wurde, deutlich verbessert und ergab im Durchschnitt konstantere Resultate. Die Anzahl Abstriche mit nicht repräsentativem Material ist von 0,7 % auf 0,30% abgesunken, die mit nur bedingt repräsentativem Material von 14,7% auf 9,1%.

Die Aufschlüsselung der Abstrichqualität getrennt nach Gynäkologen und Allgemeinpraktikern zeigte, dass die Abstriche von Fachärzten für Gynäkologie qualitativ nicht wesentlich besser waren, als Abstriche von Allgemeinpraktikern.

Materialqualität 1976-1980Facharzt Gyn. [%]Allgemeinpraktiker [%]Total  [%]
repräsentativ85.981.884.6
bedingt repräsentativ13.517.514.7
nicht repräsentativ0.61.00.7
Materialqualität 1981-1994Facharzt Gyn. [%]Allgemeinpraktiker [%]Total  [%]
repräsentativ91.288.290.6
bedingt repräsentativ8.511.39.1
nicht repräsentativ0.30.50.3

Tabelle 3: Qualität des Materials 1976-1980 (279‘414 Abstriche) und 1981-1995 (1 132 692 Abstriche) getrennt aufgeschlüsselt nach Gynäkologen und Allgemeinpraktikern.

Die Qualität der Abstriche variiert von Entnehmer zu Entnehmer. Das Spektrum reicht von optimalem bis zu nicht repräsentativem Material. Jeder Entnehmer hat seine eigene "Handschrift".

Materialqualität 1981-1994Minimum [%]Maximum [%]Durchschnitt [%]
repräsentativ78.898.591.2
bedingt repräsentativ20.51.58.5
nicht repräsentativ0.700

Tabelle 4: Unterschiede in der Qualität des Einsendematerials von 30 Gynäkologen mit mehr als 100 Abstrichen pro Monat.

Zur Abstrichentnahme muss ein Instrument verwendet werden mit dem in einem einzigen Arbeitsgang sowohl von der Portiooberfläche als auch aus dem Zervikalkanal direkt abgestrichen werden kann.

Gute erhaltene Zellen

Um gut erhaltene Zellen zu erhalten muss die Abstrichentnahme unter tauglichen Bedingungen durchgeführt werden.

a. Entzündung bzw. Atrophie

In Anwesenheit einer massiven Entzündung bzw. von Atrophie mit zähflüssigem Vaginalinhalt sind die Zellen oft stark degenerativ verändert und schwer beurteilbar Die Abstrichentnahme soll auf eine zweite Sitzung, nach Entzündungsbehandlung bzw. nach Aufbau mit lokaler Oestrogenapplikation, verschoben werden.

Erhaltungszustand der Zellen
Vitale Zellen sind in der Regel gut erhalten. Der Kern mit seiner Chromatinstruktur und das Zytoplasma lassen sich deutlich sehen.
Eine Entzündung führt zu Epithelschädigung und Zelldegeneration- Dabei treten im Zytoplasma und an den Kernen unspezifische Veränderungen auf.
Parallel dazu kommt es zu regenerativ-reparativen Vorgängen mit erhöhter biologischer Aktivität. Es erscheinen unreife Zellen im Abstrich, die ebenfalls unspezifische Veränderungen aufweisen.
Dadurch können gutartige Zellen ein nahezu bösartiges Aussehen erhalten, während die Malignitätskriterien neoplastischer Zellen sich verwischen.
Im Extremfall sind die Epithelzellen von nicht epithelialen entzündlichen Elementen dermassen überlagert, dass sie kaum mehr zu sehen sind. Die zytologische Beurteilung wird dadurch stark erschwert oder unmöglich.
Plattenepithelzellen sind gegenüber äusseren Einflüssen relativ widerstandsfähig. Ihre Anfälligkeit ist umgekehrt proportional zu ihrem Differenzierungsgrad. Oberflächen- und Intermediärzellen sind in der Regel auch bei massiver Entzündung gut erhalten, unreife Zellen weisen oft massive Degenerationserscheinungen auf. Bedenke: Tumorzellen sind oft undifferenzierte Zellen und gehen leicht in Degeneration über.
Zylinderepithelzellen haben eine nur geringe Zellresistenz. Sie sind im Abstrich oft degenerativ verändert, was ihnen ein vielfältiges Bild verleiht. Häufig findet man von ihnen lediglich nackte Kerne.

b. Tumor / Ulcus

Die Zytologie ist die universellste und zuverlässigste Methode zur Erfassung von Vor- und Frühstadien des Collumcarcinoms. Anders liegen die Verhältnisse bei sichtbarem Tumor oder Ulcus- Die Resultate der Zytologie sind infolge entzündlicher und nekrotischer Veränderungen an der Tumoroberfläche oft unbefriedigend. Detritus, Fibrin, nekrotisches Material, Granulozyten und Erythrozyten beherrschen oft das Abstrichbild dermassen, dass auf Malignität hinweisende Zellen kaum zu erkennen sind. Es handelt sich in diesen Fällen meistens um klinisch manifeste und von Auge oder zumindest in der Kolposkopie sichtbare Veränderungen. Sie sind durch eine Biopsie abzuklären.

c. Abstriche im frühen Wochenbett

Diese sind im Hinblick auf die Krebsvorsorge ungeeignet. Mit der Abstrichentnahme soll, falls keine besondere Indikation vorliegt, zugewartet werden bis zum Wiedereintritt der Menses.

Die Abstrichentnahme hat unter "tauglichen Bedingungen" zu erfolgen.

Gut sichtbare Zellen

Wie gut die Zellen sichtbar sind hängt von den Bedingungen ab unter welchen der Abstrich entnommen, weitgehend aber auch davon wie das Material ausgestrichen wurde.

Durch Oberlagerung werden diagnostische Zellen "maskiert" und lassen sich kaum erkennen. Diese Gefahr besteht v a. in zellreichen entzündlichen Abstrichen mit reichlich Granulozyten, Fibrin, Detritus, Exsudat und anderen störenden Elementen oder in Präparaten mit zu dick ausgestrichenem Material.Beim Ausstreichen soll der Spatel flach auf den Objektträger gelegt und das Zellmaterial durch einen oder mehrere Striche horizontal über seine gesamte Länge dünn und gleichmässig, möglichst in eine Schicht ausgestrichen werden.
Schleimschlieren müssen über die Kante des Objektträgers abgewischt werden.
Frisches Blut stört die Beurteilung nicht sofern das Material sachgerecht entnommen und ausgestrichen wurde.

Das Abstrichmaterial von Zahn (Zervikalkanal) und Zunge (Portiooberfläche) wird durch mehrere zarte Striche von der beschrifteten Seite her über die gesamte Länge des Objektträgers dünn und gleichmässig ausgestrichen.

Der Entnehmer soll sich nach dem Ausstreichen vergewissern, dass sich genügend Material auf dem Objektträger befindet. Ist dies nicht der Fall, so soll der Spatel erneut ausgestrichen oder ein zweiter Abstrich angefertigt werden.

Bedingung für aussagekräftige Abstriche ist, dass das Zellmaterial dünn und gleichmässig ausgestrichen und sofort fixiert wird.

Die Zellen schrumpfen bei Austrocknung und verändern ihr Aussehen. Deshalb muss der Objektträger, unmittelbar nachdem das Material ausgestrichen ist, zur Fixation in eine Küvette eingetaucht und mindestens eine halbe Stunde in der Fixationslösung belassen werden. Fixation von mehreren Stunden, ja Tagen schadet dem Präparat nicht.

Sofern die Küvette immer verschlossen wird, kann die Fixationslösung mehrere Tage verwendet werden.

Als Fixationsmittel bevorzugen wir die Fixationslösung nach DELAUNAY:
-Alkohol abs. / Aceton aa 500 ml.,
-Acid. trichloracet. sol 1 mol. 1 ml. ,
Es kann auch Aethylalkohol 96°fn verwendet werden.
Bei Verwendung eines Fixationssprays ist darauf zu achten, dass der Spray aus einer Entfernung von mindestens 15 cm von der Seite her auf das Präparat aufgesprüht wird.

Zusammenfassend

Die konventionelle Abstrichentnahme ist einfach und durchaus imstande optimales Material zu liefern, sofern folgende Bedingungen erfüllt sind:

  1. Das zur Entnahme verwendete Instrument muss eine forcierte Entnahme sowohl von der Portiooberfläche als auch aus dem Zervikalkanal ermöglichen (Szalay Cyto-Spatula).
  2. Das Material soll direkt vom Ort der Läsion entnommen werden (Direktabnahme).
  3. Die Portiooberfläche muss vor der Abstrichentnahme von überschüssigem Vaginalsekret gesäubert werden.
  4. Die Abstrichentnahme hat unter tauglichen Bedingungen zu erfolgen.
  5. Das Material muss dünn und gleichmässig über den ganzen Objektträger ausgestrichen und sofort fixiert werden.
  6. Der Beitrag, den das Labor garantieren muss ist eine optimale Qualität der Färbung.

Anleitung zur Entnahme zytologischer Präparate

Dr. Jacques Jenny, Zürich

Instrumentarium für den PapTest

Der Watteträger soll als Entnahmeinstrument nicht mehr gebraucht werden. Mit ihm werden nur Zellen abgewischt, die bereits aus dem Epithelverband abgeschilfert und oft degeneriert sind. Zudem bleibt in der Watte zu viel Material gefangen (grosser Materialverlust) und er kann oft nicht genügend hoch in den Zervikalkanal eingeführt werden, so dass eine Direktabnahme aus diesem Bereich nicht gewährleistet ist.

Spatelentnahme: Die Epitheloberfläche soll mit einem festen Gegenstand und unter Anwendung sanften Drucks abgestrichen werden. Auf diese Art werden auch Zellen aus dem Epithelverband gewonnen. So entnommene Abstriche sind zellreicher und enthalten besser erhaltenes Zellmaterial. Sie sind zuverlässiger zu beurteilen.

Das Labor stellt Ihnen einen Plastikspatel nach SZALAY zur Verfügung. Er entspricht den anatomischen Gegebenheiten der Portio und erlaubt auch bei engem äusserem Muttermund Zellen sowohl aus dem Zervikalkanal wie auch von der Portiooberfläche durch direkten Kontakt zu gewinnen. Er macht es möglich genügend und gut erhaltenes Material mit einem einzigen Instrument zu entnehmen und auf einen einzigen Objektträger auszustreichen.

Die Cytobrush liefert kein besseres Material als das Szalay Cyto-Spatula. Zudem ist die Cytobrush wesentlich teurer als der Spatel.

Auftragsformulare

Dem Material für zytologische Untersuchungen muss ein in gut leserlicher Schrift (Schreibmaschine / Blockschrift) ausgefülltes Auftragsformular beiliegen.

Folgende Angaben müssen angegeben werden:

  • Name, Vorname, vollständiges Geburtsdatum
  • das Datum der Abstrichentnahme
  • das Datum der letzten Menses bzw. der Zeitpunkt der Menopause
  • die letzte zytologische Untersuchung mit der entsprechenden Protokoll-Nummer (Feld "letzter Abstrich").

Klinische Angaben sollen in den entsprechenden Feldern angekreuzt werden:

  • Blutungsstörungen
  • Fluor braun 1 blutig
  • Gravidität, Geburt in letzten 3 Monaten
  • Hormonbehandlung
  • vorausgegangene operative Eingriffe
  • vorausgegangene Strahlenbehandlung 1 Chemotherapie
  • Anlass für Abstrich: Vorsorge 1 Anamnese 1 Lokalbefund
  • Portio unauffällig 1 suspekt 1 Tumor (falls kolposkopiert wurde ist der Befund einzutragen).

Besondere klinische Symptome sollen angegeben werden.

Die Abstrichentnahme

  1. Das zur Entnahme benötigte Material (Entnahmespatel / Objektträger / Fixationslösung) wird in Reichweite des Untersuchers bereitgelegt.
  2. ldentifikation der Präparate: Um jede Verwechslung zu vermeiden werden Name und Jahrgang der Patientin erst unmittelbar vor der Abstrichentnahme auf das Mattschild des Objektträgers eingetragen. Da alle anderen Beschriftungen beim Färbevorgang verloren gehen ist dazu ist ein Bleistift zu gebrauchen. Nicht verwendete, beschriftete Objektträger sind wegzuwerfen. Nicht mit dem Namen der Patientin versehene Objektträger dürfen im Labor nicht verarbeitet werden.
  3. Die Portio wird mit trockenem Speculum eingestellt und in Führungslinie gebracht. Grössere Mengen von Vaginalsekret und Schleim, die die Portio bedecken werden mit einem Watteträger oder Gazetupfer schonend abgewischt.
  4. Vor der Abstrichentnahme soll eine massive Entzündung ausgeschlossen werden. Dies geschieht durch die Inspektion und/oder die Kolposkopie. Aufgrund der Untersuchung eines Nativpräparates unter dem Phasenkontrastmikroskop kann die Qualität des Vaginalsekrets beurteilt und entschieden werden ob es sinnvoll ist einen Abstrich zu entnehmen oder ob die Abstrichentnahme nicht auf eine zweite Sitzung - nach Sanierung der Lokalverhältnisse - verschoben werden soll. Durch den Erregernachweis gibt sie die notwendigen Hinweise auf die einzuschlagende Therapie. Sie eignet sich besonders gut für die tägliche Praxisroutine und lässt sich problemlos in den Ablauf der normalen gynäkologischen Untersuchung einbauen.
  5. Abstrichentnahme mit SZALAY Cyto-Spatula: Die schlanke 1,5 bis 2,0 cm lange Spitze des Spatels wird so hoch in den Zervikalkanal eingeführt bis die Schulter des Spatels der Portiooberfläche anliegt. Dann wird der Spatel, beginnend bei 6 Uhr , unter sanftem Druck mehrmals um seine Achse gedreht- Bei weitem Muttermund ist der Spatel so zu führen, dass seine Spitze stets in sattem Kontakt mit der Wand des Zervikalkanals bleibt.Bei der Entnahme ist darauf zu achten, dass das gesamte Drüsenfeld bis über den Rand der Umwandlungszone hinaus abgestrichen wird. Ist die Schulter des Spatels ausnahmsweise zu schmal (breite Ektopie) so muss das restliche Drüsenfeld mit einem gewöhnlichen Holzspatel auf einen zweiten Objektträger abgestrichen werden.
    Von den drei zur Verfügung stehenden Modellen wird immer der grösstmögliche verwendet dessen Zahn noch vollständig in den Zervikalkanal eingeführt werden kann.
    Die Patientin soll darüber aufgeklärt werden, dass es bei der Abstrichentnahme zu gering gradigen Sickerblutungen kommen kann. Sie lassen sich durch betupfen mit Silbernitrat leicht stillen.
  6. Ausstreichen des Materials auf Objektträger: Anschliessend wird das Material vom flach auf den Objektträger aufgelegten Spatel durch mehrere zarte Striche von der beschrifteten Seite her über die ganze Länge des Präparates dünn und gleichmässig ausgestrichen. Schleimschlieren müssen über die Kante des Objektträgers abgewischt werden.
    Frisches Blut stört die Beurteilung nicht sofern das Material dünn ausgestrichen ist. Nach dem Ausstreichen muss sich der Entnehmer vergewissern dass sich genügend Material auf dem Objektträger befindet. Ist dies nicht der Fäll, so soll der Spatel nochmals ausgestrichen oder ein zweiter Abstrich angefertigt werden.
  7. Der Plastikspatel wird nach Gebrauch weggeworfen.
  8. Fixation: Das Präparat wird sofort fixiert und muss mindestens eine halbe Stunde in der Fixationslösung belassen werden. Fixation von mehreren Stunden, ja Tagen schadet dem Präparat nicht. Sofern die Fixationslösung verschlossen gehalten wird kann sie mehrere Tage verwendet werden.
    Als Fixationsmittel bevorzugen wir die Fixationslösung nach DELAUNAY.

    - Alkohol abs. 1 Aceton aa 500 ml.
    - Acid. trichloracet. sol 1 mol. 1 ml.

    Es kann auch Aethylalkohol 70% bis 96% verwendet werden.
    Wir geben der Fixation im flüssigen Medium in einer Küvette den Vorzug. Wird trotzdem mit einem Spray fixiert, ist streng darauf zu achten, dass der Strahl, wie in der Beschreibung angegeben, aus einer Entfernung von mindestens 25 cm von der Seite her auf das Präparat aufgesprüht wird.
  9. Die Präparate werden, zusammen mit den Auftragsformularen, trocken in den vom Labor zur Verfügung gestellten Packungen eingeschickt.
    Falls Sie einen Fall histologisch abklären, bitten wir Sie uns eine Kopie des Histologieberichtes zukommen zu lassen. Für das zytologische Labor ist diese Information von grösster Bedeutung. Nur anhand der Korrelation zwischen zytologischer Diagnose und histologischem Befund kann die diagnostische Arbeit des Labors überprüft und die Qualität verbessert werden.

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