Toma de frotis citológico en el marco de la prevención ginecológica del cáncer

Dr. Jacques Jenny, Zurich

Gracias a la prevención ginecológica del cáncer mediante la colposcopía en los años 1940 a 1960 y a la citología, que a partir de 1960 se difundió rápidamente, el cáncer cervical se convirtió en el carcinoma genital que se observa con la menor frecuencia.

El objetivo del citodiagnóstico es reconocer los cambios antes de que se tornen invasivos y curarlos con una ligera intervención pero segura. Lo que hasta ahora se ha hecho fue un éxito. Sin embargo, sabemos que la prevención no ofrece absoluta seguridad. Porque sucede frecuentemente que luego de hallazgos poco llamativos, en el siguiente examen se diagnostica una lesión maligna.

Se supone que aproximadamente un tercio de todos los resultados erróneamente negativos se deben a que el médico ha realizado una toma de frotis insuficiente y solo un tercio se deben a errores de screening o de interpretación en el laboratorio.

Según nuestra experiencia, los motivos más frecuentes por los que el material obtenido no es óptimo son la pobreza celular, inflamación, degeneración celular, células diagnósticas enmascaradas por superposición y la falta de células endocervicales en el frotis.

El citólogo puede determinar su diagnóstico de malignidad o su exclusión solo con material convincente. En el diagnóstico se debe especificar:

• suficiente cantidad de células
• células bien conservadas
• células bien visibles

Además, se debe garantizar que toda la zona, en la que puedan desarrollarse cambios patológicos, haya sido frotada. El preparado debe contener:

• células epiteliales escamosas del ectocérvix
• células epiteliales cilíndricas del endocérvix o de la ectopia y/o
• células de la zona de transformación

Una única célula atípica que aparezca no es suficiente para un diagnóstico de malignidad y el diagnóstico de malignidad o su exclusión solo debe hacerse con células bien conservadas y bien reconocibles, con un citoplasma intacto.

Células suficientemente representativas

La cantidad de células diagnósticas en el frotis depende de:

• la localización
• la extensión superficial de la lesión
• del tipo de epitelio o del estado del epitelio, pero sobre todo de la técnica de frotis
• del instrumental utilizado

Principio de toma directa

Frotis directo:
La cantidad de células diagnósticas es mayor, si se realiza el frotis directamente de la superficie de la lesión.

Dicha cantidad disminuye considerablemente, si no se puede garantizar una toma directa porque, en dicho caso, solo pueden obtenerse células espontáneamente exfoliadas, encontradas en su trayecto desde el lugar de la lesión hasta el lugar de la toma. La cantidad será menor según la distancia a la que se encuentre la lesión del lugar de la toma.

Cuanto mayor sea el trayecto que una célula ha recorrido desde el lugar de la lesión hasta el lugar de la toma, es decir, cuanto más lejos se haya desprendido de la unión de tejidos en un medio ajeno a ella, mayor serán los cambios secundariamente degenerativos.

La cantidad de células diagnósticas en el frotis aumenta con la extensión superficial de la lesión, en directa relación con su nivel de gravedad.

Fig. 4: cantidad de células en el frotis: A) en una fase de proliferación posterior; B) en una fase de secreción avanzada o embarazo; C) en atrofia; D) epitelio columnar del endocérvix  

El epitelio normal tiene una buena cohesión celular. Es elástico y se deforma, si se lo frota con un objeto duro. La cantidad de células exfoliadas espontáneamente varía de acuerdo con el estado hormonal. Las células obtenidas por toma directa son células ya exfoliadas o células que están a punto de desprenderse del epitelio. (Figura 5)

En un epitelio patológicamente modificado, la cohesión celular disminuye. La exfoliación de células es considerablemente mayor que en un epitelio sano. Si se frota su superficie con un objeto duro, de acuerdo con la gravedad de los cambios desprende más o menos células del epitelio; en caso de un carcinoma invasivo, penetra en el tejido (experimento especial de Chrobak). Este es el motivo por el que de zonas relativamente pequeñas con cambios neoplásticos, extraordinariamente pueden obtenerse más células por toma directa que del tejido sano circundante. (Figuras 6 y 7B)

Una reducción de la cohesión celular no solo se produce con cambios neoplásticos. En caso de una inflamación, la cantidad de células en el frotis también aumenta considerablemente. Además, en el frotis hay suficientes granulocitos y, como consecuencia de la posibilidad de deterioro del epitelio, frecuentemente también, eritrocitos. (Figura 7A)

Fig. 8: Cantidad relativa de células diagnósticas en frotis en la toma de frotis A) en la fase avanzada de proliferación , B) en la fase avanzada de secreción, C) en caso de inflamación de una zona de células neoplásticas de igual tamaño y del mismo tipo.

En virtud de 300 frotis tomados simultáneamente con ambos métodos, pudimos comprobar que los frotis tomados con espátula eran más ricos en células que, a su vez, estaban mejor conservadas. La toma con espátula es considerablemente superior a la toma con hisopo.

Para reconocer cambios neoplásticos, no debe subestimarse la importancia de una toma de frotis levemente forzada. Esto es aplicable sobre todo en neoplasias con tendencia a la cornificación en su superficie, porque la capa córnea impide la exfoliación de células tumorales de la profundidad.

(Figuras 9 y 10) Solo la cito-espátula puede superar dicha barrera.

Además, con carcinomas invasivos generalmente las capas superiores son necróticas y están cubiertas por elementos inflamatorios, de modo que solo si la toma de frotis es forzada es posible obtener células tumorales diagnósticas bien conservadas (figura 11).

La presencia de sangre fresca no afecta el análisis del frotis, siempre que el material haya sido tomado adecuadamente y se haya frotado con una capa fina y en forma pareja.

El objetivo de la toma de frotis es obtener la mayor cantidad de células diagnósticas de una lesión eventualmente existente.

La superficie epitelial de la vagina y del hocico de tenca, de la que se exfolian células epiteliales escamosas en la secreción vaginal, es mucho mayor que la extensión superficial de un cambio neoplástico. Incluso si de una zona neoplástica se exfolian considerablemente más células que de un tejido sano, la cantidad relativa de células diagnósticas resulta relativamente menor (tabla 1).

En un caso normal, las células exfoliadas se eliminan mediante la autolimpieza de la vagina; la secreción vaginal no aumenta. En caso del efecto gestágeno señalado y muy especialmente ante la presencia de una inflamación, la secreción vaginal aumenta y cubre las paredes vaginales y la superficie del hocico de tenca. Los frotis son manifiestamente ricos en células. Contienen grandes cantidades de elementos no diagnósticos y solo muy pocas células diagnósticas (figuras 12A y 12B).

Este error puede eliminarse fácilmente, si la abundante secreción vaginal se quita cuidadosamente con un algodón de la superficie del hocico de tenca, antes de la toma de frotis.

Tabla 1: cantidad de células normales y atípicas en una toma con hisopo y toma con espátula, en caso de hocico de tenca cubierto con secreción vaginal y hocico de tenca limpio de secreción vaginal.

Pérdida de células en la preparación

En el frotis hay cientos de miles de células epiteliales escamosas normales, suficientes células endocervicales y células de metaplasma, transudato, mucosa de cérvix, leucocitos y, eventualmente, sangre. La cantidad de células atípicas generalmente es considerablemente menor.

Como al extender el material, al portaobjeto solo llega entre el 10 y el 20% de él, puede suceder que al preparado solo lleguen muy pocas células diagnósticas o directamente ninguna. Este será el caso, cuanto menor sea la cantidad de células diagnósticas que había en el material original.

La falta o una cantidad insuficiente de células diagnósticas en un frotis erróneamente negativo puede deberse a dos causas:

• un error en la toma en sentido estricto, es decir, al tomar el material el frotis no se realizó en el lugar decisivo
• un error en la preparación: si bien al tomar material se obtuvieron células diagnósticas, al extenderlas la cantidad resultó ser muy baja o ninguna llegó al portaobjeto

Por eso es muy importante que, al tomar material, en lo posible se obtenga una suficiente cantidad de células de una lesión eventualmente existente y que todo el instrumento sea frotado cuidadosamente sobre toda la superficie del portaobjeto.

1. Para obtener suficientes células diagnósticas se debe:
2. garantizar el principo de la toma directa
3. utilizar un instrumento que permita una toma forzada de material
4. limpiar la secreción vaginal de la superficie del hocico de tenca, antes de la toma de frotis

Toma en el lugar correcto

(Dr. Jacques Jenny, Zurich)

Aproximadamente del 30% al 35% como máximo de todas las neoplasias intraepiteliales cervicales y carcinomas de hocico de tenca se originan en la zona originaria de epitelio escamoso; del 50% al 55%, dentro de la ectopia y zona de transformación y del 10% al 15%, en el endocérvix.

Un frotis concluyente debe contener:

1. células epiteliales escamosas originarias
2. células glandulares del endocérvix o de la ectopia y/o
3. células de la zona de transformación

Al realizar la toma de frotis es necesario tener la zona a la vista. El hocico de tenca o portio debe colocarse en la línea guía, que generalmente resulta fácil inclinando el espéculo o con ayuda de un algodón con mango.

Con algún instrumento, de la superficie del hocico de tenca puede obtenerse material celular sin problemas.

Para la toma del canal cervical se utiliza frecuentemente un hisopo, que generalmente no puede insertarse en el canal cervical y que no garantiza una toma directa.

La cito-espátula de Szalay responde a las condiciones anatómicas de la portio. También puede insertarse en el canal cervical, incluso si el orificio uterino es extremadamente estrecho, y permite una toma directa con un único instrumento, tanto de la superficie del hocico de tenca como también del canal cervical.

El hocico de tenca se adapta con un espéculo y se coloca en la línea guía. La delgada punta -de 1,5 a 2,0cm de largo- de la cito-espátula de Szalay se coloca en el canal cervical hasta que su hombro quede completamente en contacto con la superficie del hocico de tenca. Ahora se gira la cito-espátula varias veces sobre su eje, ejerciendo una suave presión. Si el orificio uterino es ancho, debe guiarse hasta que su punta siempre quede en contacto con la pared del canal cervical.

En la toma de frotis puede producirse una hemorragia de menor grado, que puede cortarse fácilmente humedeciendo la zona con nitrato de plata. 

Los exámenes realizados en el consultorio mostraron que en el 8,30% de todos los casos de mujeres de hasta 29 años no fue posible introducir el hisopo en el canal cervical; la espátula de plástico según SZALAY, solo en el 2,5%; en mujeres de 30 a 39 años, en un 8,0% frente al 2,2% y en mujeres de 40 a 49 años en un 14,2% frente al 3,5%.

Tabla 2

Tabla 2: frecuencia en la que el instrumento (hisopo o cito-espátula de Szalay) no pudo ser insertado en el canal cervical. En grupos de edades de hasta 10 años.

Desde 1980, cuando el hisopo fue remplazado por la espátula de Szalay, la calidad del material de frotis mejoró considerablemente y medianamente arrojó resultados constantes. La cantidad de frotis con material no representativo descendió del 0,7% al 0,30%; la cantidad con material representativo en cierta medida del 14,7% al 9,1%.

La categorización de la calidad de los frotis, según hayan sido realizados por ginecólogos y médicos generalistas, muestra que los frotis realizados por médicos especialistas en ginecología no eran considerablemente mejores en cuanto a su calidad con respecto a los frotis realizados por médicos generalistas.

Tabla 3: calidad del material de 1976-1980 (279.414 frotis) y de 1981-1995 (1.132.692 frotis), categorizados según hayan sido realizados por ginecólogos y médicos generalistas.

La calidad de los frotis varía de acuerdo con quien realiza la extracción. El resultado puede ser desde material óptimo hasta material no representativo. Cada extracción tendrá la «impronta» del especialista que tomó la muestra.

Tabla 4: diferencia de calidad del material enviado por 30 ginecólogos con más de 100 frotis por mes.

Para la toma de frotis se debe utilizar un instrumento con el que en una sola pasada pueda frotarse la directamente, tanto la superficie de la portio como también el canal cervical.

Células bien conservadas

Para poder mantener las células bien conservadas, la toma de frotis se debe realizar en condiciones apropiadas.

a. Inflamación o atrofia

a. Inflamación o atrofia

En presencia de una inflamación masiva o atrofia con contenido vaginal viscoso, resulta frecuente que las células sufran un cambio degenerativo considerable y difícil de evaluar. La toma de frotis debe postergarse a una segunda consulta, después de tratar la inflamación o de aplicar estrógenos en forma local.

Estado de conservación de las células
Generalmente las células vitales se conservan bien. Es posible ver claramente el núcleo y su estructura de cromatina y el citoplasma.
Una inflamación ocasiona un daño en el epitelio y una degeneración celular. Se producen cambios no específicos en el citoplasma y en los núcleos.
En forma paralela se producen procesos reparadores regenerativos con una elevada actividad biológica. Aparecen células inmaduras en el frotis, que también presentan cambios no específicos.
Por eso, es posible que las células benignas adquieran una apariencia maligna, mientras que los criterios de malignidad de las células neoplásticas desaparecen.
En un caso extremo, elementos inflamatorios no epiteliales recubren las células epiteliales, de modo que ya casi no se ven. Así, el análisis citológico se dificulta considerablemente o resulta imposible.
Las células epiteliales escamosas son relativamente resistentes a los agentes externos. Su propensión es indirectamente proporcional a su grado de diferenciación. Las células superficiales e intermedias generalmente se conservan bien en caso de inflamación masiva; las células inmaduras tienen frecuentemente una apariencia de degeneración. Para reflexionar: las células tumorales frecuentemente son células no diferenciadas y caen fácilmente en degeneración.
Las células epiteliales cilíndricas tienen muy poca resistencia celular. Generalmente, en el frotis se modifican en forma degenerativa, lo que les otorga una apariencia variada. Por lo general, de ellas se encuentra solo el núcleo desnudo.

b. Tumor, Ulcus

La citología es el método más universal y confiable para detectar estadios previos y tempranos del carcinoma de cuello uterino. Distintas son las condiciones en caso de un tumor o Ulcus visible. Los resultados de la citología son frecuentemente insatisfactorios, debido a cambios inflamatorios y necróticos en la superficie del tumor. Detritus, fibrina, material necrótico, granulocitos y eritrocitos frecuentemente dominan el aspecto del frotis, de modo que las células malignas apenas pueden reconocerse. En estos casos, se trata en su mayoría de cambios clínicamente manifiestos y visibles, al menos en la colposcopía, que deben aclararse mediante una biopsia.

c. Frotis en el puerperio temprano

Son inadecuados en referencia a la prevención de cáncer. Si no hay ninguna indicación especial, se debe esperar para realizar la toma de frotis hasta que reinicie la menstruación.

La toma de frotis debe realizarse en «condiciones apropiadas».

Células bien visibles

Tanto las condiciones en las que se tomó el frotis pero sobre todo la manera en que el material fue extendido son determinantes para lograr que las células sean bien visibles.

Por superposición, las células diagnósticas se «enmascaran» y apenas pueden reconocerse. Este peligro existe sobre todo en frotis inflamatorios, ricos en células y con suficientes granulocitos, fibrina, Detritus, exudato y otros elementos perturbadores o en preparados en los que el material fue extendido con demasiado grosor. Al extender el material, la espátula debe colocarse en forma plana sobre el portaobjeto y aplicar una o dos pasadas delgadas y parejas en forma horizontal sobre toda su longitud, en lo posible en una capa.
Las estrías de mucosa se deben limpiar sobre el borde del portaobjeto.
La sangre fresca no afecta el análisis, siempre que el material haya sido tomado y extendido apropiadamente.

Después de haber extendido el material, quien realizó la extracción debe asegurarse de que en el portaobjeto haya suficiente material. Si no fuese así, se debe extender la espátula nuevamente o realizar otro frotis.

Para un frotis decisivo se requiere que el material celular sea extendido en forma delgada y pareja y fijarlo inmediatamente.

Como medio de fijación preferimos la solución de fijación según DELAUNAY:
- alcohol puro / acetona aa 500 ml
- ácido tricloroacético sol 1 mol. 1 ml. ,
También puede utilizarse alcohol etílico 96°fn.
Si se utiliza un spray de fijación, se debe aplicar el spray sobre el preparado desde una distancia de 15cm como mínimo y de costado.

Síntesis

La toma de frotis convencional es simple y está absolutamente en condiciones de entregar material óptimo, siempre que se cumplan las siguientes condiciones:

1. El instumento utilizado para la toma debe permitir una toma forzada, tanto de la superficie del hocico de tenca como también del canal cervical (cito-espátula de Szalay).
2. El material debe tomarse directamente del lugar de la lesión (toma directa).
3. Antes de la toma de frotis, se debe limpiar la secreción vaginal en exceso de la superficie del hocico de tenca.
4. La toma de frotis debe realizarse en condiciones apropiadas.
5. El material debe extenderse en forma delgada y pareja sobre todo el portaobjeto y debe fijarse inmediatamente.
6. El laboratorio debe garantizar que la calidad de la coloración sea óptima.

Instrucciones para extraer preparados citológicos

Dr. Jacques Jenny, Zurich

Instrumental para el PapTest

El portaobjeto no debe utilizarse como instrumento de extracción. Con él solo se obtienen células que ya se hayan exfoliado del epitelio y que frecuentemente están degeneradas. Además, en el algodón queda demasiado material (gran pérdida de material) y este no puede introducirse lo suficiente en el canal cervical, de modo que no puede garantizarse una toma directa de esa zona.

Toma con espátula: la superficie epitelial debe frotarse con un objeto duro y ejerciendo una leve presión, porque de esta manera, también se obtienen células del epitelio. Los frotis así tomados son ricos en células y contienen material celular mejor conservado y son confiables para ser analizados.

El laboratorio pone a su disposición una espátula de plástico según SZALAY. Dicha espátula responde a las condiciones anatómicas de la portio y mediante el contacto directo permite obtener células, incluso si el orificio uterino es extremadamente estrecho, tanto de la superficie del hocico de tenca como también del canal cervical. Con ella es posible obtener suficiente material bien conservado con un único instrumento y extenderlo en un único portaobjeto.

El citobrush no ofrece mejor material que la cito-espátula de Szalay. Además, el citobrush es considerablemente más costoso que la espátula.

Formulario de pedido

El material para análisis citológicos debe adjuntarse al formulario de pedido, que debe completarse en forma legible (a máquina o en letra de imprenta).

Se deben indicar los siguientes datos:

• apellido, nombre, fecha completa de nacimiento
• fecha de la toma de frotis
• fecha de la última menstruación o el momento de la menopausia
• último análisis citológico con el número de protocolo correspondiente (campo «último frotis»). 

Los datos clínicos deben marcarse en el campo correspondiente:

• irregularidades en la menstruación
• flora marrón 1 con sangre
• embarazo, nacimiento en los últimos 3 meses
• tratamiento con hormonas
• intervenciones quirúrgicas anteriores
• radioterapia anterior 1 quimioterapia
• motivo del frotis: prevención 1 anamnesis 1 diagnóstico local
• portio llamativo 1 sospechoso 1 tumor (si se realizó colposcopía, se debe ingresar el diagnóstico). 

Se deben indicar síntomas clínicos especiales.

Técnica de frotis